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318.260 - Demande de certificat d’assurance

Nous vous prions de nous fournir des données complètes et exactes, afin que nous puissions examiner votre demande. Cochez à chaque fois la case correspondante.

Toute personne assurée en Suisse pour la maladie reçoit de son assureur-maladie une carte d’assuré. Les informations qui y figurent sont identiques à celles figurant sur le certificat d'assurance. La demande de certificat d’assurance est nécessaire uniquement pour les personnes qui ne possèdent pas de carte suisse d’assurance-maladie (par ex. les frontaliers ou les personnes en provenance de l’étranger). Chaque assuré peut toutefois requérir l’établissement d’un certificat d’assurance.

Veuillez remettre la demande complétée, signée et accompagnée de tous les documents requis à:

  • votre employeur (pour les employés); 
  • à la caisse de compensation ou à l'agence AVS compétente pour la perception des cotisations (pour les indépendants et les personnes sans activité lucrative);
  • à la caisse de compensation cantonale (dans tous les autres cas).

Imprimez le formulaire dûment rempli. S'il vous plaît n'oubliez pas de signer le formulaire.

Pour des informations complémentaires adressez-vous à votre caisse de compensation. Vous trouverez l'adresse sous www.avs-ai.ch.

L'établissement d'un certificat d'assurance se fonde sur les dispositions légales suivantes :

Version papier pour impression

Si vous voulez remplir le formulaire à la main, vous pouvez utiliser le fichier PDF ci-dessous. Cette version ne peut pas être complété en ligne.