Fornitura di apparecchi acustici: Perizia medica iniziale

Fornitura di apparecchi acustici:

La preghiamo di compilare e di ritornarci il rapporto medico

Buongiorno

La/il sua/suo paziente presenta delle limitazioni di carattere medico che hanno indotto a chiedere la fornitura di un apparecchio acustico. Per una rapida valutazione necessitiamo il suo competente supporto. Ulteriori informazioni a riguardo della collaborazione con gli uffici AI la trovate sulla Homepage www.iv-pro-medico.ch.

Le chiediamo pertanto di compilare il rapporto medico allegato, che può anche essere scaricato dalla nostra pagina web.

Voglia compilare il rapporto medico in forma elettronica o a mano e ritornarcelo appena possibile. Per quanto concerne l’onorario spettante per la compilazione proceda come finora secondo Tarmed.

Per la base del conteggio e dei dati valgono i parametri definiti nelle normative ORL del 01.07.2011.

La ringraziamo per la collaborazione e presentiamo distinti saluti.

Perizia medica iniziale

Perizia medica iniziale per la valutazione del diritto. La preghiamo di redigere una:

Perizia AI e diritto acquisito AI	Perizia AVS

Data dell’ultima fornitura

Domande supplementari

Persona assicurata (Nome, Cognome)	Data di nascita	Numero AVS

Fornitura a minori

sì

Se si tratta di una fornitura a minori, la invitiamo a redigere un rapporto informale allegando l’audiogramma tonale e vocale.

Perdita uditiva e altre indicazioni

destra in %	sinistra in %

Perdita uditiva audiogramma tonale (destra/sinistra)
Perdita uditiva audiogramma vocale (destra/sinistra)

2.1

Assicurati AI e diritto acquisito AI dal 18esimo anno di età

Perdita uditiva complessiva, valore raggiunto (in %)

Il valore di soglia (min. 20%) é raggiunto	sì	no

Lavoratori o persone attive nelle mansioni consuete	sì	no

2.2

Assicurati AVS

Perdita uditiva complessiva, valore raggiunto (in %)

Valore di soglia (min. 35%) é raggiunto	sì	no

Fornitura bilaterale

La differenza della perdita d’udito secondo CPT-AMA tra la parte sinistra
e quella destra è inferiore a 30 %	sì	no

La differenza di perdita di discriminazione nel test orale in ambiente silenzioso tra la parte sinistra e quella destra è inferiore al 50 %	sì	no

La differenza della soglia di comprensione verbale (50 % di comprensione dei
numeri, di singola o di doppia sillaba) tra la parte sinistra e quella destra è
inferiore a 50 dB	sì	no

Osservazioni

Affinché la fornitura bilaterale sia indicata devono essere assolti 2 criteri su 3 e deve sussistere una disfunzione uditiva audiometrica concreta bilaterale.

Fornitura bilaterale?	sì	no

Fornitura CROS- o BI-CROS?	sì	no

Casi speciali (solo AI) con una perdita uditiva bilaterale tra il 15 ed il 20%

In caso di perdita uditiva complessiva bilaterale tra il 15 ed il 20%, per assicurati AI, secondo cifra 2.1: vi é il diritto ad un rimborso per il tramite dell’AI se sono assolti i criteri secondo il punto 4.1 oppure – qualora non dovesse essere il caso – se sono assolti i criteri secondo il punto 4.2. Se i criteri del punto 4.3 sono assolti vi è il diritto ad un rimborso di un apparecchio monoauricolare.

4.1

Perdita uditiva nelle frequenze alte (tutti e 3 i criteri devono essere assolti da ambo le parti)

-	Perdita uditiva a 500 Hz al massimo 20 dB

-	Perdita uditiva a 2000 Hz al minimo 30 dB

-	Aumento della perdita uditiva da 1000 Hz a 2000 Hz

oppure da 2000 Hz a 4000 Hz al minimo 30 dB	assolto	non assolto

4.2

Comprensione del parlato in ambiente rumoroso: SNR > 4 dB

all’orecchio da protesizzare	assolto	non assolto

4.3

Sordità unilaterale

Perdita auditiva monolaterale all’orecchio da
protesizzare	assolto	non assolto

Aggravanti supplementari

(Solo per assicurati AI e diritto acquisito AI dal 18esimo anno di età)

Aggravanti che possono presumibilmente arrecare maggiori difficoltà nella fornitura

Menomazione rilevante della vista	sì	no

Menomazioni che limitano in modo rilevante la padronanza dell’utilizzo	sì	no

dell’apparecchio	sì	no

Se si, descrizione della menomazione

Aggravante audiologica per l’adattamento
dell’apparecchio	sì	no

Se si, descrizione dell’aggravante

Nuova fornitura prima del termine di scadenza

destra	sinistra

L’adattamento dell’apparecchio (secondo indicazioni del fornitore o tramite misurazione) non é più attualmente sufficiente nelle seguenti frequenze

Perdita uditiva audiogramma tonale (in %)

Perdita uditiva audiogramma vocale (in %)

Incremento della perdita uditiva globale in punti percentuali

L’incremento della perdita uditiva globale é

superiore a 15 punti percentuali	sì	no

Solo per persone con almeno 60% di perdita uditiva complessiva rispetto all’ultima perizia medica:

L’aumento della perdita uditiva complessiva ammonta
>10 punti percentuali	sì	no

Tipo dell’apparecchio (numero METAS)

7.	Anamnesi sommaria ed esame dell’orecchio

Indicazioni sulla causa, sull’inizio dell’ipoacusia ed eventuali indicazioni sul sistema uditivo utilizzato finora

8.	Infortunio e malattia professionale

Il danno all’udito è da ricondurre ad un infortunio, ad una malattia professionale riconosciuta oppure a danni all’apparato uditivo riconosciuti dall’assicurazione militare?

sì	no

Se si, l’accertamento del danno all’udito avviene secondo le normative dell’assicuratore infortuni, rispettivamente dell’assicurazione militare?	sì	no

9.	Firma

Nome, Cognome, Data e firma dell’esperto

Indirizzo completo (Studio/Reparto)

10.	Allegati

La preghiamo di allegare copia degli audiogrammi tonale e vocale. In caso di fornitura anticipata necessitiamo anche degli audiogrammi tonale e vocale relativi agli attuali apparecchi.