Rapport médical: Valeurs d’audition

AI-instruction valeurs d’audition:

Prière de compléter le rapport médical et de le retourner

Bonjour

Votre patiente, votre patient est limité/e pour des raisons de santé qui ont conduit au dépôt d’une demande AI. En vue d’un examen rapide, l’office AI a besoin de votre soutien compétent.

Nous vous prions dès lors de répondre au rapport médical en annexe autant qu’il vous est possible en fonction de votre spécialité et du dossier de votre patient/e. Si malgré tout quelques points devaient demeurer ouverts, nous le comprendrions très bien.

Vous trouvez de plus amples informations sur la collaboration avec les offices AI sur le site
www.ai-pro-medico.ch.

Vous pouvez également télécharger le rapport médical sur notre site web.

Nous vous prions de compléter le rapport médical électroniquement ou à la main et de nous le retourner aussi vite que possible. Pour cette tâche, vous pouvez comme jusqu’à maintenant, faire votre décompte selon Tarmed.

Avec nos remerciements et nos salutations les meillleures.

Rapport médical

Questions complémentaires

Prière de répondre aussi aux questions complémentaires sur la feuille annexe

Personne assurée (prénom, nom)	Date de naissance	Numéro AVS

1.	Données générales

Examen médical du

En traitement depuis

Des mesures audiopédagogiques sont-elles appliquées ?

oui	non

Par qui ?

Depuis quand ?

2.	Informations médicales

Diagnostics

Quel est le seuil d'audition dans la plage de fréquences comprise entre 500 et 4000 Hz sans correction ?

Depuis quand ?

Quel est le seuil d'audition dans la plage de fréquences comprise entre 500 et 4000 Hz avec correction ?

Depuis quand ?

Quel est le degré de perte auditive ?

légère	modérée	sévère	profonde

Comment évaluez-vous la compréhension de la parole en fonction de l’âge avec des appareils auditifs appropriés ?

satisfaisante	insatisfaisante

Remarques :

Si vous estimez que la compréhension de la parole avec des appareils auditifs est insatisfaisante, veuillez répondre aux questions suivantes :

Pourquoi une compréhension satisfaisante n’est-elle pas atteinte malgré l’utilisation d’appareils auditifs ?

Quelles sont les difficultés concrètes au quotidien ?

Serait-il possible d’atteindre une compréhension satisfaisante avec d’autres appareils auditifs ou un entraînement à leur utilisation ?

Dans la négative, pourquoi ?

L’enfant fréquente-t-il une école ordinaire ?

3.	Signature

Prénom, nom, date et signature du médecin

Adresse exacte (cabinet/service)

4.	Annexes

Veuillez joindre une copie de la dernière expertise finale. Les rapports originaux seront retournés après que nous en ayons pris connaissance.