Esame medico dentario

Esame medico dentario:

La preghiamo di compilare e di ritornarci il rapporto medico

Buongiorno

La/il sua/suo paziente presenta delle limitazioni di carattere medico che hanno reso necessaria una richiesta di prestazioni AI. Per una rapida valutazione necessitiamo il suo competente supporto.

Pertanto, le chiediamo gentilmente di compilare il rapporto medico per quanto le sia possibile nell’ambito che la compete e in base alla sua cartella clinica.

Ulteriori informazioni a riguardo della collaborazione con gli uffici AI la trovate sulla Homepage
www.iv-pro-medico.ch.

Voglia compilare il rapporto medico in forma elettronica o a mano e ritornarcelo il più presto possibile. Il rapporto medico può anche essere scaricato dalla nostra pagina web.

Se l’esame clinico giustifica il sospetto dell’esistenza di anomalie scheletriche o di una macroglossia ( conformemente alle cifre 208, 209, 210, 214 e 218 OIC) è necessario procedere ad un ulteriore accertamento da parte di un medico dentista di sua scelta, purché riconosciuto dall’AI e specializzato in ortodonzia. A questo scopo gli si deve trasmettere il modulo allegato «Esame di ortopedia dento-facciale». Si provveda dapprima a compilare la rubrica «Invio» e gli si alleghino quindi i documenti già disponibili che potrebbero esserle d’aiuto.

Se il sospetto dovesse invece risultare infondato, il modulo allegato va distrutto.

La ringraziamo per la collaborazione e presentiamo distinti saluti.

Persona assicurate (nome, cognome)	Data di nascita	Numero AVS

Risultato dell’esame

Esame del

1.	Dentatura e mascellari

1.1

Stato e sviluppo della dentatura al momento

dell’allestimento del rapporto

Gli incisivi centrali permanenti sono spuntati ?

sì	no

1.2

Rapporti di occlusione

Classificazione di Angle	I	II	III

Overjet (mm)

Overbite (mm)

Morso profondo

Morso aperto verticale	anteriore	laterale	che denti?

Morso incrociato	anteriore	laterale	che denti?

Nonocclusione	che denti?

Altre anomalie relative all’occlusione	quali?

Denti

2.1

Esiste una delle seguenti anomalie?

Agenesia (Anodontia partialis)

Quali denti?

Denti soprannumerari (Hyperodontia)

Eccedenza di quali denti?

2.2

L’iperodonzia provoca:

una deformazione intramascellare o intramandibolare per cui sia necessaria una cura a mezzo di

apparecchi ?

uno spostamento dei germi dentari?

2.3

Displasie dentarie

Quali denti permanenti sono colpiti in modo grave?

3.	Lingua

Esiste una malformazione?

sì	no

Quale?

4.	Faccia e cranio

4.1

Si presuppone un’anomalia dello scheletro?

sì	no

4.2

Esiste una malformazione?

sì	no

Quale?

5.	Diagnosi

6.	Domande particolari

6.1

Secondo lei esiste un’infermità congenita ai sensi dell’ordinanza sulle infermità congenite (OIC)?

sì	no

Se sì, a quale cifra dell’ordinanza corrisponde l’infermità congenita?

6.2

Nome e indirizzo del medico dentista specializzato in ortodonzia riconosciuto dall’Al a cui è stato affidato l’incarico di effettuare l’ulteriore accertamento in caso di sospetta esistenza di un’infermità congenita

secondo le cifre 208, 209, 210, 214 e 218 OIC:

Nome

NAP, Luogo	Via, n°

6.3

L’assicurato ha bisogno di una cura dentaria per guarire l’infermità congenita?

sì	no

Trattamento dal	al

6.4

Se non fosse lei ad effettuare il trattamento, chi se ne occupa e dove?

7.	Osservazioni

8.	Firma

Data, timbro, nome e firma del medico dentista