Examen médico-dentaire

Examen médico-dentaire:

Prière de compléter le rapport médical et de le retourner

Bonjour

Votre patiente, votre patient est limité/e pour des raisons de santé qui ont conduit au dépôt d’une demande AI. En vue d’un examen rapide, l’office AI a besoin de votre soutien compétent.

Nous vous prions dès lors de répondre au rapport médical en annexe autant qu’il vous est possible en fonction de votre spécialité et du dossier de votre patient/e.

Vous trouvez de plus amples informations sur la collaboration avec les offices AI sur le site
www.ai-pro-medico.ch.

Nous vous prions de compléter le rapport médical électroniquement ou à la main et de nous le retourner aussi vite que possible. Vous pouvez également télécharger le rapport médical sur notre site web.

Si l’examen clinique éveille un soupçon d’une anomalie du squelette ou d’une autre anomalie des numéros 208, 209, 210, 214 ou 218 OIC il est nécessaire qu’un/e spécialiste en orthodontie de votre choix et reconnu/e de l’AI se prononce. A cet effet, prière de lui envoyer le formulaire «Examen d’orthopédie dento-faciale» en annexe. Prière de remplir avant tout la rubrique «Mandat». Veuillez lui envoyer les documents qui pourraient lui servir. S’il n’y a aucun soupçon d’infirmité congénitale, veuillez détruire la formule ci-annexée.

Avec nos remerciements et nos salutations les meilleures.

Personne assurée (prénom, nom)	Date de naissance	Numéro AVS

Résultats

Examen du

1.	Dentition et mâchoires

1.1

Etat du développement des mâchoires

Recensement des dents

Les incisives centrales permanentes ont-elles fait éruption ?

oui	non

1.2

Conditions orthodontiques

Classe d’Angle	I	II	III

Surplomb (mm)

Overbite (mm)

Supraclusie

Béance occlusale	antérieure	latérale	quelles dents?

verticale

Articulation croisée	antérieure	latérale	quelles dents?

Non-occlusion buccale	quelles dents?

Autres anomalies d’occlusion	lesquelles?

Dents

2.1

Avez-vous trouvé les anomalies suivantes?

Agénésie (Anodontia partialis)

Quelles sont les dents manquantes?

Hyperodontie

De quelles dents surnuméraires s’agit-il??

2.2

L’hyperodontie cause-t-elle

une déviation intramaxiliaire ou intramandibulaire qui nécessite un traitement au moyen d’appareils ?

un déplacement de germes dentaires?

2.3

Dysplasies dentaires

Quelles dents de la deuxième dentition sont très fortement

3.	Langue

Y a-t-il une malformation?

oui	non

Si oui, laquelle?

4.	Face et crâne

4.1

Supposez-vous une anomalie du squelette?

oui	non

4.2

Y a-t-il une malformation?

oui	non

Si oui, laquelle?

5.	Diagnostic

6.	Questions particulières

6.1

A votre avis, y a-t-il infirmité congénitale au sens de l’ordonnance sur les infirmités congénitales (OIC)?

oui	non

Si oui, sous quel chiffre de l’ordonnance peut-on classer l’infirmité congénitale ?

6.2

Nom et adresse du/de la spécialiste en orthodontie reconnu/e par l’AI à qui est confié l’examen d’orthopédie dento-faciale en cas de soupçon de l’existence d’une infirmité congénitale au sens des numéros 208, 209, 210, 214 et 218 OIC.

Nom

Numéro postal, lieu	Rue, numéro

6.3

La personne assurée a-t-elle besoin d’un traitement dentaire pour guérir son infirmité congénitale?

oui	non

Traitement du	au

6.4

Au cas où le traitement n’est pas effectué par vous-même, veuillez nous indiquer par qui (nom et adresse du/de la dentiste traitant/e)

7.	Remarques

8.	Signature

Date, timbre, nom et signature du/de la dentiste