Rapport médical: Moyens auxiliaires AVS

Moyens auxiliaires AVS:

Veuillez remplir le rapport médical et nous le retourner

Bonjour,

Votre patiente/votre patient a des limitations de santé qui ont donné lieu à une demande. Pour pouvoir examiner rapidement cette demande, nous avons besoin de votre soutien compétent.

Dès lors, nous vous prions de bien vouloir répondre au présent rapport médical dans la mesure où il vous est possible de le faire sur la base de votre domaine spécialisé et de votre dossier de patient. Si, pour cette raison, certains points doivent être laissés ouverts, nous le comprenons parfaitement.

Vous pouvez également télécharger le rapport médical sur notre site web.

Veuillez remplir le rapport médical soit sous forme électronique, soit sous forme manuscrite, et veuillez-nous le retourner ensuite aussi rapidement que possible. Pour le remplissage du présent rapport médical, vous pouvez établir un décompte selon Tarmed.

Nous vous en remercions et vous adressons nos meilleures salutations.

Rapport médical

Évaluation du droit à un moyen auxiliaire AVS

Questions complémentaires

Personne assurée (prénom, nom)	Date de naissance	Numéro AVS

1.	Diagnostics

En ce qui concerne la personne assurée, les conditions médicales préalables à la remise du moyen auxiliaire suivant sont remplies:

Fauteuil roulant dans la mesure où le patient/la patiente en aura besoin de manière durable et permanente,
selon toute probabilité.

Fourniture d’un fauteuil roulant spécial. Se déplacer dans un fauteuil roulant simple n’est pas possible pour le patient/
la patiente. En outre, une ou plusieurs conditions énumérées ci-après est remplie/sont remplies: poids corporel
supérieur à 120 kg, taille corporelle supérieure à 185 cm ou inférieure à 150 cm, impossibilité de s’asseoir librement, hémi-ou tétraplégie, amputation, contractions.

Il existe en outre un risque aigu de décubitus.

Les fauteuils roulants d’un modèle spécial ne peuvent être obtenus qu’auprès des dépôts AI ou les fournisseurs de fauteuils roulants reconnus, après que les offices AI aient mené une instruction.

Chaussures orthopédiques sur mesure ou chaussures orthopédiques de série. Ces chaussures seront adaptées à une forme pathologique des pieds ou à une fonction spécifique des pieds, resp. elles remplacent un appareil orthopédique. La fourniture de semelles orthopédiques n’est pas possible. (En règle générale, une attestation correspondante doit être établie par un médecin spécialiste en orthopédie.)

Perruque. L’absence ou le manque de cheveux porte atteinte à l’apparence extérieure de la personne assurée.
Pour des raisons médicales, la perruque doit être portée au minimum durant une année.

Lunettes-loupes/appareils de lecture/appareil de lecture à l’écran. La personne assurée ne peut plus lire des textes d’une certaine longueur en police de caractères de taille normale sans utiliser un tel moyen auxiliaire.

Lunettes-loupes	Valeurs d’acuité visuelle	Besoin d’agrandissement
Appareil de lecture/ appareil de lecture à l’écran	Valeurs d’acuité visuelle	Besoin d’agrandissement
Valeurs d’acuité visuelle	L’acuité visuelle corrigée des deux côtés est-elle inférieure à 0.2? oui non	Si oui, depuis quand (mois/année)?
Acuité visuelle corrigée à droite	Vacuité visuelle corrigée à gauche

Appareil auxiliaire de phonation électronique. La personne assurée est laryngectomisée et ne peut pas apprendre ou ne peut apprendre que de manière insuffisante la voix œsophagienne.

Épithèse faciale afin de cacher un défaut ou à titre de remplacement pour des parties manquantes du visage (épithèse de l’oreille externe, épithèse du nez, partie de remplacement de la mâchoire, épithèse de l’œil, palais artificiel, etc.).

2.	Investigations supplémentaires

À votre avis, des investigations supplémentaires sont-elles appropriées?

oui	non

Si oui, lesquelles?

3.	Remarques

4.	Signature

Prénom, nom, date et signature du médecin

Adresse exacte (cabinet médical/division) et numéro de téléphonique