Arztbericht: Hilfsmittel AHV

Hilfsmittel AHV:

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Guten Tag

Ihre Patientin, Ihr Patient hat gesundheitliche Einschränkungen, die zu einer Anmeldung führten.

Für die rasche Prüfung benötigen wir Ihre kompetente Unterstützung.

Wir bitten Sie deshalb, den beiliegenden Arztbericht zu beantworten, soweit Ihnen dies von Ihrem
Fachgebiet und Ihrem Patientendossier her möglich ist. Wenn deswegen einzelne Punkte offengelassen werden, haben wir durchaus Verständnis.

Sie können den Arztbericht auch auf unserer Website herunterladen.

Bitte füllen Sie den Arztbericht elektronisch oder von Hand aus und senden Sie ihn danach bitte so rasch als möglich zurück. Für das Ausfüllen dieses Arztberichts können Sie gemäss Tarmed abrechnen.

Wir danken Ihnen und grüssen Sie freundlich.

Arztbericht

Beurteilung des Anspruches auf ein Hilfsmittel AHV

Ergänzende Fragen

Versicherte Person (Vorname, Name)	Geburtsdatum	AHV-Nummer

1.	Diagnosen

Bei der versicherten Person sind die medizinischen Voraussetzungen für die Abgaben des folgenden Hilfsmittels erfüllt:

Rollstuhl, sofern dieser voraussichtlich dauernd und ständig benötigt wird.

Rollstuhl-Spezialversorgung. Die Fortbewegung in einem einfachen Rollstuhl ist nicht möglich. Zudem trifft eine oder mehrere folgender Bedingungen zu: Körpergewicht über 120 kg, Körpergrösse über 185 cm oder unter 150 cm,
freies Sitzen nicht möglich, Hemi- oder Tetraplegie, Amputation, Kontrakturen.

Zusätzlich besteht eine akute Dekubitusgefährdung.

Spezialversorgungen können ausschliesslich durch die anerkannten Vertragslieferanten des Rollstuhltarifes und die Depots abgegeben werden.

Orthopädische Mass-Schuhe oder orthopädische Serienschuhe. Diese werden einer pathologischen Fussform oder Fussfunktion angepasst bzw. sie ersetzen einen orthopädischen Apparat. Eine Versorgung mit Einlagen ist nicht möglich. (Die Bescheinigung hat in der Regel durch einen Spezialarzt oder eine Spezialärztin für Orthopädie zu erfolgen.)

Perücke. Die äussere Erscheinung der versicherten Person wird durch fehlendes Haar beeinträchtigt.
Die Perücke muss aus medizinischen Gründen mindestens 1 Jahr getragen werden.

Lupenbrille/Lesegeräte/Bildschirmlesegerät. Die versicherte Person kann längere Texte in normaler Schriftgrösse ohne solche Hilfsmittel nicht mehr lesen.

Lupenbrille	Visuswerte	Vergrösserungsbedarf
Lesegerät/ Bildschirm-Lesegerät	Visuswerte	Vergrösserungsbedarf
Visuswerte	Beträgt der korrigierte Visus beidseits weniger als 0.2? ja nein	Wenn ja, seit wann (Monat/Jahr)?
Visus korrigiert rechts	Visus korrigiert links

Sprechhilfegerät. Die versicherte Person ist laryngektomiert und kann die Ösophagussprache nicht oder nur
ungenügend erlernen.

Gesichtsepithese zum Bedecken eines Defekts oder als Ersatz für fehlende Gesichtspartien.
(Ohrmuschel, Nasen-, Kieferersatzstück, Augenepithese, Gaumenplatte usw.).

2.	Weitere Abklärungen

Sind aus Ihrer Sicht weitere Abklärungen angezeigt?

ja	nein

Wenn ja, welche?

3.	Bemerkungen

4.	Unterschrift

Vorname, Name, Datum und Unterschrift des Arztes/der Ärztin

Genaue Adresse (Praxis/Abteilung) und Telefonnummer