Esame di ortopedia: dento-facciale

Esame di ortopedia dento-facciale:

La preghiamo di compilare e di ritornarci il rapporto medico

Buongiorno

La/il sua/suo paziente presenta delle limitazioni di carattere medico che hanno reso necessaria una richiesta di prestazioni AI. Per una rapida valutazione necessitiamo il suo competente supporto.

La invitiamo pertanto di rispondere alle domande poste sul rapporto medico allegato, qualora si sospetti la presenza di un'infermità congenita secondo la cifra 208, 209, 210, 214 oppure 218 (OIC).

Ulteriori informazioni a riguardo della collaborazione con gli uffici AI la trovate sulla Homepage
www.iv-pro-medico.ch.

Voglia compilare il rapporto medico in forma elettronica o a mano e ritornarcelo il più presto possibile. Il rapporto medico può anche essere scaricato dalla nostra pagina web.

La ringraziamo per la collaborazione e presentiamo distinti saluti.

Persona assicurata (nome, cognome)	Data di nascita	Numero AVS

Invio

Nome e indirizzo del medico dentista specializzato in ortodonzia riconosciuto dall’AI, incaricato/a di eseguire l’accertamento AI

L’assicurato è informato che potrebbe essere convocato dal medico dentista specializzato in ortodonzia, riconosciuto dall’AI, qualora fosse necessario per la valutazione della domanda.

Annessi

Formulario «Esame medico dentario» (copia per il medico dentista specializzato in ortodonzia riconosciuto dall’AI)

Facoltativo:

modelli di studio

ortopantomografia o status radiologico

altri documenti (p.es. rapporti precedenti dello specialista in ortodonzia)

Osservazioni

Il sottoscritto medico dentista desidera ricevere i documenti allestiti per la perizia AI.

Firma

Data, timbro, nome e firma del medico dentista richiedente l’esame

Valutazione del diritto alle prestazioni

1.	Risultato dell’esame

Per la verifica della domanda si è reso necessario sottoporre l’assicurato/a ad un esame medico?

sì	no

Se sì, data?

I risultati indicati sul formulario «Esame medico dentario» sono confermati?

sì	no

Complementi al reperto clinico e/o ai modelli di studio

2.	Reperto cefalometrico

Per favore indicare i valori degli angoli misurati, se necessario arrotondati all’intero, senza le cifre decimali.

Teleradiografia del

Angolo ANB

Angolo Spa-Spp / Me-Go

3.	Diagnosi della lingua

Esame mirato a determinare l’esistenza di una macroglossia congenita

È indicata una riduzione chirurgica della lingua?

sì	no

Se sì, quando?

4.	Diagnosi

Valutazione del diritto alle prestazioni

A vostro parere, è presente un’infermità congenita ai sensi dell’ordinanza sulle infermità congenite (OIC)?

sì	no

Se sì, indicare la cifra

Tipo di trattamento (ortopedia dento-facciale, chirurgico, ricostruttivo, ecc.)

dal	al

Medico dentista curante

6.	Osservazioni

7.	Firma

Data, timbro, nome e firma del medico dentista specializzato in ortodonzia, riconosciuto dall’AI

Numero GLN