Rapport médical: Moyens auxiliaires AI / Droits acquis

AI-instruction moyen auxiliaire:

Prière de compléter le rapport médical et de le retourner

Bonjour

Votre patiente, votre patient est limité/e pour des raisons de santé qui ont conduit au dépôt d’une demande AI. En vue d’un examen rapide, l’office AI a besoin de votre soutien compétent.

Nous vous prions dès lors de répondre au rapport médical en annexe autant qu’il vous est possible en fonction de votre spécialité et du dossier de votre patient/e. Si malgré tout quelques points devaient demeurer ouverts, nous le comprendrions très bien.

Vous trouvez de plus amples informations sur la collaboration avec les offices AI sur le site
www.ai-pro-medico.ch.

Vous pouvez également télécharger le rapport médical sur notre site web.

Nous vous prions de compléter le rapport médical électroniquement ou à la main et de nous le retourner aussi vite que possible. Pour cette tâche, vous pouvez comme jusqu’à maintenant, faire votre décompte selon Tarmed.

Avec nos remerciements et nos salutations les meillleures.

Rapport médical

Examen du droit d’une personne assurée adulte à des moyens auxiliaires

Questions complémentaires

Prière de répondre aussi aux questions complémentaires sur la feuille annexe

Personne assurée (prénom, nom)	Date de naissance	Numéro AVS

1.	Diagnostics

Existant depuis quand?

2.	Données médicales

2.1

Dernier examen du

2.2

Anamnèse (évolution chronologique, thérapie suivie à ce jour, symptômes actuels)

2.3

Constat médical

2.4

Pronostic

2.5

Pour quelle période ce moyen auxiliaire sera-t-il nécessaire?

2.6

Le moyen auxiliaire est-il nécessaire en raison d'un accident?

oui	non

Celui-ci a-t-il été causé par un tiers?

oui	non

3.	Signature

Prénom, nom, date et signature du médecin

Adresse exacte (cabinet/service)

4.	Annexes

Nous vous prions de joindre à l’attention de notre service médical des copies des rapports des hôpitaux ou des spécialistes en votre possession ou de nous les indiquer afin que nous puissions nous-mêmes les demander. Les rapports originaux seront retournés après que nous en ayons pris connaissance.